Листок писчей бумаги горизонтального расположения, нелинованный, с двусторонним текстом, выполненным пишущим прибором с красителем фиолетового цвета, В левом верхнем углу прямоугольный штамп Ялуторовской уездной рабоче-крестьянской советской милиции. На обороте оттиск круглой печати управления Ялуторовской городской и уездной милиции, подписи начуездуправления, завполитбюро и секретаря (подписи неразборчивы).
